Quelle est l’importance des DDI dans la gestion moderne des TARs
Les nouveaux ARV présentent un risque de développement de DDI de plus en plus faible, sont mieux tolérés et très efficaces. Toutefois, la réduction des DDI reste un élément important de la gestion de la TAR et nécessite un large débat entre PLWH ainsi que les experts de la santé (notamment des connaissances en matière de données, le développement de médicaments, les soins). Chez les personnes âgées vivant avec le VIH, la polypharmacie est fréquente, ce qui augmente le risque de développer des DDI. Les ARV et les co-médications ont souvent une influence sur leur efficacité jusqu’à causer des effets toxiques. Dans sa revue, Salin Nhean, Alice Tseng et David Back abordent la question de la pertinence des DDI dans le traitement antirétroviral moderne. 1
Le tableau 1 énumère les DDI entre les ARV et la co-médication. Les facteurs tels que la toxicité, l’efficacité, la prise en charge et les ARV y sont énumérés comme critères d’évaluation.1
Tableau 1. Exemples de DDI entre les ARV et les médicaments qui entraînent une toxicité accrue ou une efficacité réduite (sur la base de Nhean S. et al.)1
| Co-médication | Toxicité accrue | Efficacité réduite | Prise en charge | Les ARV non interagissants |
|---|---|---|---|---|
| Statines | Risque lié aux statines Effets indésirables (p. ex. myalgie, rhabdomyolyse, hépatotoxicité) avec les boosted ARV | Risque d’une réduction de l’efficacité des statines par les NNRTI induisant le CYP3A4 et les boosted ARV | La simvastatine/lovastatine et les boosted ARV sont contre-indiqués. Atorvastatine max. 20 mg/jour ou rosuvastatine 10 mg/jour avec boosted ARV. Utiliser le fostemsavir avec la dose de statine la plus faible. | Unboosted INSTIs, NRTIs, RPV, DOR |
| Anticoagulants | Risque d’hémorragie avec le rivaroxaban et les boosted ARV | Risque de coagulation avec le rivaroxaban et NNRTI induisant le CYP3A4 | Le rivaroxaban n’est pas recommandé avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp. Passage aux anticoagulants alternatifs recommandé. | Unboosted INSTI, NRTI, RPV, DOR |
| Risque d’hémorragie avec apixaban et boosted ARV | Risque de coagulation avec apixaban et NNRTI induisant le CYP3A4 | Éviter ou réduire l’utilisation d’apixaban en association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp | ||
| Risque d’hémorragie avec dabigatran et boosted ARV, davantage avec COBI en tant que RTV-boosted ARV | Posologie de dabigatran avec inhibiteurs de la P-gp en fonction de l’indication et de la fonction rénale | |||
| Risque d’hémorragie avec warfarine et boosted ARV, davantage avec des agents sans effets d’induction du CYP2C9 (entre autres le COBI) | Risque de coagulation avec la warfarine et les ARV avec effets d’induction du CYP2C9 (p. ex. RTV) | Surveillance de l’INR lors de l’utilisation des boosted ARV | ||
| Antiagrégants plaquettaires | Risque d’efficacité réduite du clopidogrel avec les boosted ARV et d’autres inhibiteurs du CYP2C19 (entre autres ETR) | Passage aux ARV avec un potentiel de DDI plus faible recommandé. En cas d’utilisation de boosted ARV ou de NNRTI inhibant le CYP2C19 (entre autres ETR), le prasugrel devrait être pris en compte. | Unboosted INSTI, NRTI, RPV, DOR | |
| Risque d’hémorragie avec ticagrélor et boosted ARV | Risque d’efficacité réduite du ticagrélor avec des NNRTI induisant le CYP3A4 | Passage aux ARV avec un potentiel de DDI plus faible recommandé. En cas d’utilisation de boosted ARV ou de NNRTI inhibant le CYP3A4, le prasugrel devrait être pris en compte. | Unboosted INSTI, NRTI, RPV, DOR | |
| Médicaments anticancéreux | Risque de toxicité oncolytique avec boosted ARVs. | Risque de réduction de l’efficacité de l’ART (notamment enzalutamide) et/ou de l’efficacité oncolytique (NNRTI induisant le CYP3A4) | Passage aux ARV avec un potentiel DDI moindre et l’utilisation d’un TDM recommandée [45]. Coopération entre oncologues, spécialistes du VIH, pharmaciens, etc. | Unboosted INSTI, NRTI, RPV, DOR |
| Médicaments pour la transplantation. | Risque d’exposition et de toxicité accrues du tacrolimus, de la cyclosporine, du sirolimus ou de la prednisone avec des boosted ARV | Risque d’efficacité réduite du tacrolimus, de la cyclosporine, du sirolimus ou de la prednisone avec des NNRTI induisant le CYP3A4 | Passage à des ARV avec un potentiel de DDI moindre et un TDM du médicament de transplantation. Coopération entre les spécialistes de la transplantation, les spécialistes du VIH et les pharmaciens, etc. | Unboosted INSTI, NRTI, RPV, DOR |
| Anticonvulsivants inducteurs d’enzymes (p. ex. carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) | Risque de toxicité antiépileptique avec les boosted ARV | Risque de perte d’efficacité virologique avec les ARV qui sont des substrats du CYP3A4 et/ou de la P-gb ou crise avec les NNRTI induisant le CYP3A4 | Passage à un antiépileptique non interagissant (p. ex. lévétiracétam). Si la co-administration est nécessaire, surveillances de signes/symptômes de toxicité anticonvulsive, activité des crises et perte de l’efficacité virologique | |
| Corticostéroïdes | Risque de syndrome de Cushing et d’insuffisance surrénale avec les boosted ARV | Risque de perte de l’efficacité virologique de certains ARV (entre autres, PVR, DOR, BIC) avec le dexaméthasone | Privilégiez les corticostéroïdes sûrs (entre autres le béclométhasone). Si des corticostéroïdes sont nécessaires, passer à un ARV non inhibiteur du CYP3A4 Si les ARV ne peuvent pas être modifiés, corticostéroïdes à dose min. et surveillance étroite entre autres du syndrome de Cushing | Aucun DDI entre la dexaméthasone et le RAL, le DTG ou les NRTI |
| Médicaments complémentaires et alternatifs | Perte de l’efficacité virologique des INSTI du fait de compléments avec des cations polyvalents | Utiliser séparément les cations polyvalents et les INSTI. Il est important de bien comparer les doses des médicaments (notamment médicaments OTC, médicaments alternatifs). |
Une réduction des DDI peut être obtenue grâce à (1) l’utilisation ciblée d’ARV avec un potentiel faible de DDI, (2) changement de co-médication, (3) modification de la posologie, (4) utilisation d’un drug-monitoring thérapeutique et (5) coopérations interdisciplinaires (médecine, soins, pharmacie)
Abréviations
TAR: traitement antirétroviral, ARV: Médicaments antirétroviraux; BIC: bictégravir; COBI: cobicistat; DDI: Drug-Drug Interaction; DOR: doravirine; DTG: dolutégravir; ETR: étravirine; INSTI: Integrase Strand Transfer Inhibitor; (N)NRTI: (Non)-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor; PLWH: People Living With HIV; OTC: Over-The-Counter; RAL: raltégravir; RPV: rilpivirine; RTV: ritonavir; TDM: Therapeutic Drug Monitoring.
Référence
Nhean S. et al. The intersection of drug interactions and adverse reactions in contemporary antiretroviral therapy. Current Opinion in HIV and AIDS. 2021 Nov;16(6):292–302.
Une copie de la publication peut être demandée à l’adresse dpoc.switzerland@msd.com.